герпетическая инфекция (Вирус Эпштейна-барра, Цитомегаловирус);
аденовирусная инфекция;
корь;
краснуха;
группа геморрагических лихорадок (в частности, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом и Крымская-Конго геморрагическая лихорадка, желтая лихорадка).

В данной статье будут рассмотрены именно вирусы гепатита, которые на сегодняшний день представляет собой отдельный сценарий как для пациента, так и для врача.

Эпидемиология

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, на сегодня от вирусных гепатитов страдают около 2 млрд человек – каждый третий житель планеты. В это же время, каждый двенадцатый человек из этих 2 млрд инфицирован вирусами гепатита В или С.

Вирусный гепатит является одной из восьми основных причин смерти в мире, ежегодно от него умирают 1,5 млн человек.

Источником инфекции являются лица с манифестными или субклиническими формами заболевания (больные острым и хроническим гепатитами, с циррозом печени).

Различают естественный и искусственный пути передачи вирусов гепатита.

К естественным относятся:

половой – при половых контактах с инфицированным человеком, особенно анальных;
вертикальный – от матери к плоду, инфицирование чаще происходит во время родов, при прохождении плода через родовые пути;
контактно-бытовой путь – через предметы, загрязненные кровью (бритвенные приборы, ножницы, зубные щетки, мочалки, расчески и т. д.).

К искусственным (или парентеральным) путям (>60% заражений) относят инфицирование при нарушении целостности кожных покровов и слизистых оболочек, при лечебно-диагностических манипуляциях (инъекционное введение наркотиков, инъекции, операции, гемотрансфузии, эндоскопические процедуры, трансплантация органов и т. д.), при обращении в салоны красоты (обрезной маникюр, тату и пирсинг).

В случае с энтеральными гепатитами А и Е, у вируса фекально-оральный механизм передачи (с грязной водой, зараженными продуктами питания и с помощью грязных рук после контакта с больным человеком) и естественный путь передачи (половой путь, орально-анальный контакт). Источником инфекции при данных гепатитах является больной человек, который выделяет вирус в окружающую среду с каловыми массами.

Если говорить о парентеральных гепатитах, то сюда относят вирусы гепатита В, С, D, G. Однако вирус также может передаваться и половым, вертикальным и контактно-бытовым путями. Гепатит D встречается только у лиц, инфицированных вирусом гепатита В, и протекает в виде острой инфекции или суперинфекции.

Группы риска по вирусным гепатитам:

дети, подростки, молодежь;
лица, посещающие страны с неблагоприятной эпидемической обстановкой, употребление сырой воды, воды из источников (вирусы гепатита А, Е);
медицинские работники;
реципиенты крови и ее компонентов, а также реципиенты при пересадке органов;
пациенты отделений гемодиализа;
пациенты хирургических отделений;
потребители инъекционных наркотиков;
работники секс-бизнеса;
новорожденные от женщин, инфицированных вирусом гепатита В, С;
воспитанники специализированных интернатов.

Симптомы вирусного гепатита

Главной проблемой, связанной с вирусными гепатитами, является длительный инкубационный период и бессимптомное течение заболевания.

Вирусные гепатиты, как и многие другие болезни печени, сопровождаются рядом клинико-биохимических синдромов, на основании которых можно делать выводы о степени активности инфекционного процесса:

При цитолитическом синдроме нарушается целостность мембран гепатоцитов из-за некроза, дистрофии или повышения проницаемости мембран гепатоцитов. Проявляется астеновегетативным синдромом, нередко – желтухой, потемнением мочи и более светлым, чем обычно калом. При лабораторной диагностике можно выявить увеличение уровня билирубина, повышение активности АЛТ, АСТ, ЛДГ, а также увеличение содержания ферритина, сывороточного железа и витамина В12.
Холестатический синдром представляет собой застой желчи в желчевыводящих путях за счет воспалительного отека и нарушения реологических свойств желчи. Беспокоит зуд кожи, выраженная желтуха, брадикардия, гипотония, темная моча и ахолия кала. Повышение непрямого билирубина, щелочной фосфатазы, ГГТП, холестерина, β-липопротеидов, триглицеридов, желчных кислот в сыворотке крови, выявление желчных пигментов (прямого билирубина) в моче, исчезновение стеркобилина в кале, исчезновение уробилина в моче.
Мезенхимально-воспалительный синдром сопровождается изменениями в иммунной системе и белковом обмене, изменениями мезенхимы и стромы органа. Боли в правом подреберье, эпигастрии, повышение температуры тела, гепатомегалия, спленомегалия, полиартралгии, васкулиты кожи, почек, легких. Ускорение СОЭ, лейкоцитоз, повышение содержания общего белка, глобулинов, всех остро-фазовых белков.
Синдром печеночно-клеточной недостаточности проявляется признаками нарушения функций печени. Геморрагический синдром, отечно-асцитический синдром, печеночная энцефалопатия, острая гипогликемия (до гипогликемической комы). Снижение содержания общего белка, альбумина, протромбина, фибриногена.

Патогенез вирусного гепатита

Патогенез энтеральных и парентеральных гепатитов различается.

При вирусных гепатитах А и Е возможно прямое цитопатическое действие вируса на паренхиму печени. Вирус со слюной, пищевыми массами или водой проникает в желудок, после – в тонкую кишку, где всасывается в портальный кровоток, проникает в гепатоциты и вступает во взаимодействие с биологическими веществами, которые принимают участие в детоксикации. Далее высвобождаются свободные радикалы, которые запускают процесс перекисного окисления липидов. Так, повышается проницаемость биологических мембран и возникает цитолитический синдром, за которым идет целый каскад реакций, который, в конечном счете, приводит к нарушению синтеза глюкозы, витаминов и сложных белковых комплексов. В фазе выздоровления происходит усиление факторов защиты и восстановительных процессов с полной фиксацией вируса и полным восстановлением функционального состояния печени.

В случае же механизма развития патологического процесса при гепатите В, например, можно выделить несколько ведущих звеньев:

внедрение возбудителя – заражение;
фиксация на гепатоците и проникновение внутрь клетки;
размножение и выделение вируса на поверхность гепатоцита, в кровь;
включение иммунных реакций, направленных на элиминацию возбудителя;
поражение внепеченочных органов и систем;
формирование иммунитета, освобождение от возбудителя, выздоровление.

В связи с тем, что заражение вирусом гепатита В всегда происходит парентеральным путем, момент инфицирования практически равнозначен проникновению вируса в кровь.

При адекватном иммунном ответе на антиген вируса развивается типичный острый гепатит с циклическим течением и полным выздоровлением, при недостаточном ответе цитолиз выражен незначительно, быстрой элиминации возбудителя не происходит. Клиническая картина атипична. Вирус в организме персистирует длительно, возможно развитие хронического гепатита. Чрезмерная активность аутоиммунных процессов может привести к гибели не только инфицированных, но и здоровых гепатоцитов, что приводит к тяжёлым и злокачественным формам болезни.

Классификация и периоды развития вирусного гепатита

Вирусные гепатиты различают:

по клинической форме

Манифестная:
Желтушная (типичная, атипичная)
Безжелтушная
Латентная (бессимптомная).

по характеру течения:

острое циклическое (≤3-х месяцев)
острое затяжное (≤6 месяцев)
хроническое (≥6 месяцев)

Выделяют 4 степени тяжести вирусных гепатитов: легкая, средняя, тяжелая, крайне тяжелая (фульминантная). Осложнениями могут стать печеночная кома, функциональные и воспалительные заболевания желчевыводящих путей.

Исходы вирусных гепатитов разнообразны:

Выздоровление;
Затянувшаяся реконвалесценция;
Хронический гепатит;
Цирроз печени;
Гепатоцеллюлярная карцинома.

Выделяют четыре периода течения болезни: инкубационный, преджелтушный, желтушный и реконвалесценции.

Диагностика вирусного гепатита

Основные методы лабораторной диагностики вирусных гепатитов:

клинический анализ крови (часто – лимфоцитоз, лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения);
общий анализ мочи (изменение цвета мочи, увеличение уробилиногена, появление белка);
биохимический анализ крови (повышение активности АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП);
протеинограмма (в частности, снижение альбумина), определение уровня электролитов;
коагулограмма.

Серологическая диагностика имеет свои особенности.

Для базовой специфической диагностики вирусных гепатитов используют ИФА для определения антител/антигенов в крови:

вируса гепатита А – выявляют антитела аnti-HAV IgM, IgG;
вируса гепатита В – выявляют антиген HbsAg (входит в госпитальный комплекс), а для выявления поствакцинального иммунитета в крови – антитела аnti-Hbs;
вируса гепатита С – выявляют антитела аnti-HCV-tot, при подозрении на острую инфекцию – аnti-HCV IgM;
вируса гепатита D – выявляют anti-HDV-tot, однако чаще прибегают (сразу) к ПЦР-диагностике;
вируса гепатита E – выявляют антитела аnti-HЕV IgM.

Для точного определения болезни в организме используют высокочувствительные специфичные методы – определение РНК/ДНК вирусов (ПЦР) по назначению врача.

Диагностика вируса гепатита G в России ограничена выявлением РНК HGV в крови.

К инструментальным методам диагностики относят УЗИ, эластометрию (фиброскан) печени, ЭФГДС (при тяжелом варианте течения гепатита).

При выполнении УЗИ органов брюшной полости можно выявить изменение размеров печени (уменьшение или увеличение), изменение размера воротной вены, увеличение селезенки.

Для определения степени поражения печени (фиброза) используют эластометрию печени, часто – с определением уровня стеатоза. Результаты должен оценивать специалист в соответствии со шкалой уровня фиброза по METAVIR.

Лечение вирусного гепатита

Лечение вирусных гепатитов включает себя общие принципы, патогенетическое, симптоматичексое и этиотропное лечение (отличается у каждого вида гепатита).

К общим принципам относят: охранительный режим с исключением подъема тяжестей; соблюдение диеты по столу №5а; ежедневное опорожнение кишечника; исключение употребления лекарственных средств без медицинских показаний.

Этиотропное специфическое лечение требуют вирусные гепатиты В, С, D.

В лечении вирусного гепатита В сегодня активно используют аналоги нуклеозидов/нуклеотидов, препараты интерферона. С 2014 года доступно полное излечение от вируса гепатита С препаратами прямого противовирусного действия (курс лечение занимает от 2 до 6 месяцев. Для лечения вирусного гепатита D активно используют интерферон-альфа, однако сейчас доступен препарат булевиртид с меньшим количеством побочных эффектов и противопоказаний.

Профилактика вирусного гепатита

Прививка против гепатита A применяется по экстренным показаниям. Важно привиться всем лицам, планирующим отдых в странах с жарким климатом или на морских курортах, особенно в странах с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой. Детям и взрослым, особенно после посещения мест общественного пользования, необходимо тщательно мыть руки с мылом под проточной водой. Запрещены еда и питье из общей посуды несколькими лицами или совместное использование предметов личной гигиены.

Если не проводить специальных профилактических мероприятий, вирусом гепатита В инфицируется до 90% детей, родившихся от матерей-вирусоносителей.

Единственным эффективным средством профилактики гепатита В является вакцинация, которая входит в календарь прививок.

Вакцинация проводится троекратно по схеме 0-1-6 мес. Ревакцинация проводится через каждые 8-10 лет. Активной иммунизации подлежат только лица, в крови у которых не выявляются маркеры ВГВ (HBsAg, анти-НВс, анти-HBs). При наличии одного из маркеров гепатита В вакцинация не проводится. Противопоказаний к вакцинации против гепатита В нет, а сама вакцина безопасна. С помощью вакцинации возможно снизить заболеваемость гепатитом В в 10-30 раз.

Рекомендовано скрининговое обследование на вирусные гепатиты В, С для лиц из групп риска 1 раз в год.

Список литературы

Покровский, В. И. Инфекционные болезни и эпидемиология: учебник/ Покровский В. И., Пак С. Г., Брико Н. И. - 3-е изд., испр. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 1008 с.
Учайкин, В.Ф. Инфекционные болезни у детей: учебник/В.Ф.Учайкин, О.В. Шамшева. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 800 с.: ил.
Каира А.Н., Свитич О.А. Особенности эпидемического процесса гепатитов А и Е в Российской Федерации. Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. 2021;20(5):69-78.
EASL clinical practice guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection. J Hepatol 2020.
Odenwald MA, Paul S. Viral hepatitis: Past, present, and future. World J Gastroenterol. 2022 Apr 14; 28(14):1405-1429. doi: 10.3748/wjg.v28.i14.1405. PMID: 35582678; PMCID: PMC9048475.
Shin EC, Jeong SH. Natural History, Clinical Manifestations, and Pathogenesis of Hepatitis A. Cold Spring Harb Perspect Med. 2018 Sep 4;8(9):a031708. doi: 10.1101/cshperspect.a031708. PMID: 29440324; PMCID: PMC6120688.
Thuener J. Hepatitis A and B Infections. Prim Care. 2017 Dec;44(4):621-629. doi: 10.1016/j.pop.2017.07.005. Epub 2017 Oct 5. PMID: 29132524.

Данная статья является информационным материалом и не предназначена для самодиагностики и самолечения. При появлении признаков недомогания следует обратиться к лечащему врачу.

Пишите в мессенджеры!

Прайс-лист
Прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста первичный	3790 руб.	Записаться
Прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста повторный	3650 руб.	Записаться
Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста	1410 руб.	Записаться